Medicinsk bakgrund
I muskelceller lagras energi som kreatinfosfat. Vid muskelkontraktion frigörs kreatin varav en del metaboliseras till kreatinin, vilket är anhydridformen av kreatin. Kreatininproduktionen är oberoende av muskelaktiviteten men direkt proportionell mot muskelmassan. Plasmakreatininet härstammar till största delen från endogent kreatinin men efter mycket köttrika måltider kan så mycket kreatinin absorberas att plasmanivån kan stiga med mer än 100 %. Vid normal plasmahalt utsöndras kreatininet via njurarna genom filtration i glomeruli utan efterföljande reabsorption eller nämnvärd exkretion i tubuli. Kreatininhalten i plasma kommer därmed att vara beroende av muskelmassan samt av njurarnas filtrationsförmåga och bestämning av plasmakreatinin kan därför användas för att bedöma njurfunktionen, d.v.s. den glomerulära filtrationshastigheten (GFR). Estimerat GFR (eGFR) beräknas från koncentrationen av kreatinin i plasma tillsammans med ålder och kön m.h.a. den s.k. Lund-Malmö-reviderade--formeln och är en skattning av relativt (kroppsytejusterat) GFR. Beräkningen av GFR baseras på att kreatininvärdet värderas i relation till muskelmassan, vilken skattas från uppgift om ålder och kön. Muskelmassan kan emellertid variera av annan anledning än ålder och kön, något som måste beaktas vid bedömningen av ett kreatininbaserat GFR. Noggrannheten i beräkningen är bäst för GFR i intervallet mellan 30 och 90 mL/min/1,73 kvm (1-4) Kreatininhalten i urin används för att minimera diuresens inflytande på resultatet vid mätning av olika substanser i urinprov taget som stickprov. Resultatet presenteras som substans per mmol kreatinin, t.ex. vid bestämning av urinproteiner som albumin och lätta immunglobulinkedjor. Koncentrationen av kreatinin i urin kan också användas i samband med missbruksanalyser för att avslöja manipulation av urinprovet då man genom spädning försöker undvika ett positivt testresultat. Vid missbruksfrågeställning och U-Kreatinin <2,0 mmol/L bedöms urinen som utspädd. tU-kreatinin utnyttjas vid beräkning Pt-kreatininclearance. (1, 5) Dialys innebär att man på konstgjord väg renar blodet från slaggprodukter, tar bort överflödig vätska samt reglerar elektrolyter fr.a. Na och K. Dialysbehandling påbörjas vanligen då njurfunktionen minskat till 5-10% av den normala. Dialys via buken (peritonealdialys) med hjälp av en glukoshaltig dialysvätska är oftast ett skonsammare sätt för patienten att få dialys jämfört med traditionell s.k. maskindialys (hemodialys). I samband med bukdialys sjunker glukoshalten i vätskan medan halterna av kreatinin, natrium och urea stiger. Utvärderingen av dialysen innefattar bl.a. bestämning av glukos, kreatinin, natrium, urea och albumin i bukdialysvätskan, ofta med tre provtagningar med ett par timmars mellanrum. Som exempel kan nämnas att glukoskoncentrationen i vätskan kan vara cirka 100 mmol/L före dialys och sjunka till ca 30 mmol/L efter 4 timmars bukdialys. Dessutom undersöks ibland förlusterna av albumin. Förutom analyser på bukdialysvätskan görs ofta flera plasma- och urinanalyser(6, 7)
Bedömning
Förhöjt plasmakreatinin ses vid njurskador med en minskad GFR eller vid postrenala hinder. Vid bedömningen måste hänsyn tas till patientens muskelmassa. En person med stor muskelmassa har normalt högre plasmakreatinin. Viktigt är också att beakta att njuren har stor reservkapacitet, vilket kan medföra att plasmakreatininet till en början endast stegras obetydligt vid en glomerulusskada. Vid kreatininhalter >200 µmol/L är kreatinin en osäkrare GFR-markör p.g.a. att det då sker en betydande renal tubulär exkretion av kreatinin liksom en ökad diffusion av kreatinin mellan blodet och tarminnehållet. Vid svårigheter att tolka eGFR-resultaten kan mätning av den glomerulära filtrationshastigheten med hjälp av t.ex. iohexolclearance vara till hjälp. Njursjukdom klassificeras från den glomerulära filtrationshastigheten (GFR) och delas in i fem stadier (1, 2, 4).
Stadium 1: Njurskada med normal njurfunktion ≥ 90 GFR (mL/min/1,73 kvm)
Stadium 2: Njurskada med lätt nedsatt njurfunktion 60-89 GFR (mL/min/1,73 kvm)
Stadium 3: Måttligt nedsatt njurfunktion 30-59 GFR (mL/min/1,73 kvm)
Stadium 4: Kraftigt nedsatt njurfunktion 15-29 GFR (mL/min/1,73 kvm)
Stadium 5: Terminal njursvikt < 15 GFR (mL/min/1,73 kvm)
Av speciell vikt är att kunna differentiera stadium 2 från stadium 3-5 som är behandlingskrävande.Det stora flertalet patienter med stadium 1-2 progredierar inte till mer avancerade stadier. Däremot ökar risken för kardiovaskulär sjukdom redan vid måttlig njurpåverkan (stadium 3). Behandling inriktad mot riskfaktorer för kardiovaskulär sjukdom medför även minskad risk för progress till sena stadier. Hos patienter med stadier 3-4 är njurfunktionen stabilt nedsatt eller försämras långsamt. Noggrann uppföljning och behandling kan bidra till att progressen bromsas upp (2). För dosering av njurutsöndrade läkemedel, speciellt hos barn, är det viktigt att känna till patientens absoluta (ej kroppsytenormaliserade) GFR i mL/min. Detta kan beräknas från patientens estimerade kroppsyte-normaliserade (relativa) GFR tillsammans med uppgift på vikt (kg) och längd (cm) på www.egfr.se (13).
Litteraturreferenser
1. Laurells Klinisk kemi i praktisk medicin 10:e uppl. (Teodorsson E, Berggren-Söderlund M, eds), Studentlitteratur 2018, sid. 533- 537, 540-545
2. P Simonsson m fl. Konsensus om GFR estimering och Cystatin C plats i njurdiagnostiken. 080318.
3. Nyman U, Grubb A, Larsson A, et al. The revised Lund-Malmö GFR estimating equation outperforms MDRD and CKD-EPI across GFR, age and BMI intervals in a large Swedish population. Clin Chem Lab Med. 2014 Jun; 52(6):815-24.
4. Statens beredning för medicinsk utvärdering, SBU. Skattning av njurfunktion, en systematisk litteraturöversikt. Mars 2013. Rapport nr 214, ISBN 978-91-85413-53-9, ISSN 1400-1403.
5. Helander et al. Kreatininkoncentrationen i urin bör mätas vid drogtester, Läkartidningen nr 24-25 2011 volym 108 sid 1311-14
6. Sundqvist C, Furhammar C, Johansson A-C, Dialys, peritonealdialys. Vårdhandboken, revision 2015-10-15
7. CAPD-mottagningen, Västerviks sjukhus. Analysförteckning för PDC-beräkning. Årtal saknas.