Medicinsk bakgrund
International Diabetes Federation har uppskattat att 382 miljoner
människor har diabetes (år 2015). År 2040 uppskattas siffran ha stigit till 642 milj(1). Det stora flertalet av dessa har typ 2 diabetes.
Flera proteiner, bl a hemoglobin, kan genom icke-enzymatisk glykering
irreversibelt binda glukos. Graden av glykering beror på halten av glukos i plasma och bestämning av HbA1c nivån har därför blivit en rutinmetod vid uppföljning av behandling för HbA1c. Det finns ett tydligt samband mellan HbA1c nivån och mängd av diabeteskomplikationer (2,3), varför man vid diabetesbehandling strävar efter ett så lågt HbA1c som möjligt (utan oacceptabel frekvens av hypoglykemier). Fr o m januari 2014 används också HbA1c vid diagnostik av typ 2 diabetes (4). Till skillnad från P-Glukos, som ger en ögonblicksbild av glukoskoncentrationen i blodet, representerar HbA1c bindningen av glukos till hemoglobin som pågår fortlöpande under den röda blodkroppens medelöverlevnadstid (100-120 dagar). HbA1c nivån ger därför en bra bild av medelglukosnivån under de senaste 8-12 veckorna, men merparten, 50 %, av HbA1c bestäms av glukosnivån den senaste månaden (4,5). HbA1c definieras exakt som den andel av hemoglobinets betakedjor som har glukos bundet till de N-terminala valinet. Det fullständiga och systematiska kemiska namnet för denna mätstorhet är: "Hb(betakedja)-Deoxyfruktosylhemoglobin (betakedja); substansfraktion(6).
Bedömning
Eftersom man vid tolkning av HbA1c använder målvärden för behandling och inte referensintervall är standardisering av HbA1c mycket viktig för att man korrekt skall kunna jämföra olika resultat.
Det finns en internationellt av WHO accepterad referensmetod (IFCC metod) för HbA1c som bygger på att Hb-molekylen spjälkas och de terminala hexapeptiderna (de första sex aminosyrorna i betakedjan) med och utan glukos kvantiteras. Kvoten mellan peptiderna med och utan glukos uttrycks som % eller mmol HbA1c/mol Hb.
Flera stora kända diabetesstudier (DCCT/NGSP, UKPDS mm) har visat att ju lägre HbA1c-nivån är desto mindre är risken för diabeteskomplikationer. Samma studier har samtidigt visat att ju lägre HbA1c, desto högre risk för behandlingskrävande lågt blodsocker (hypoglykemi). I de nationella behandlingsriktlinjerna för diabetes från Socialstyrelsen från 2010 rekommenderas en målnivå på 52 mmol/mol. Målet för HbA1c vid behandling bör utformas utifrån en individuell bedömning av nytta och risk. Frekvent svår hypoglykemi, svåra mikro- och makrovaskulära komplikationer, annan sjukdom och begränsad återstående livslängd kan vara motiv för högre nivå. Nydiagnostiserad diabetes, debut i lägre åldrar
och låg risk för oupptäckt hjärt-kärlsjukdom kan vara motiv för att eftersträva HbA1c-värden i eller nära normalområdet.
För en korrekt bedömning av HbA1c-värdet förutsätts normal överlevnad av patientens erytrocyter. Vid ökad hemoglobinomsättning, t ex vid hemolys minskar HbA1c - värdet påtagligt. Omvänt gäller att HbA1c-värdet kan bli falskt förhöjt vid tillstånd med förlängd erytrocytöverlevnad såsom järnbristanemi.
Den 1 januari 2014 infördes B-HbA1c som kompletterande metod för diagnostik av typ 2 diabetes i Sverige. Diagnostiska kriterier är två B-HbA1c ≥48 mmol/mol alternativt ett B-HbA1c ≥48 mmol/mol samtidigt som ett förhöjt faste plasmaglukos (≥7mmol/l) eller ett förhöjt 2 timmarsvärde (plasma >11.1 eller kapillärt >12.2) förenligt med diabetes vid oral glukosbelastning.
B-HbA1c för diagnostik är ett bra komplement till övriga metoder eftersom HbA1c inte fordrar fasta och speglar risk för långtidskomplikationer av diabetes.
De olika diagnostiska metoderna för diagnos av diabetes överlappar inte varandra utan identifierar olika grupper. Ett HbA1c<48 mmol/mol utesluter alltså inte diabetesdiagnosen.
B-HbA1c skall inte användas för diagnos av diabetes hos unga, vid typ 1 diabetes eller graviditetsdiabetes. Däremot används HbA1c i dessa fall för att följa behandlingsförloppet. (7,8,9)
Referenser
1. IDF diabetes atlas.
2. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group, N Engl J Med 1993; 329:977.
3. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33).UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998 Sep12;352(9131): 837 -53.
4. Laurells klinisk kemi i praktisk medicin, 9:e upplagan. Sid 366-9.
5. Martina WV, Martijn EG, van der Molen M, Schermer JG, Muskiet FAJ. b-N-terminal glycohemoglobins in subjects with common hemoglobinopathies: relation with fructosamine and mean erythrocyte age. Clin Chem. 1993; 39:1717-23.
6. Nordin G, Dybkaer R. Recommendation for term and measurement unit for "HbA1c". International Federation Of Clinical Chemistry And Laboratory Medicine, IFCC Scientific Division, R.Clin Chem Lab Med. 2007;45(8):1081-2.
7. HbA1c blir kompletterande metod för diagnostik av HbA1c. Lilja M et al. Läkartidningen 49-50/2013
8. Red cell life span heterogeneity in hematologically normal people is sufficient to alter HbA1c, Cohen, Blood 2009;112:4284-91.
9. Effect of iron deficiency on glycation of haemoglobin in nondiabetics J Clin Diagn Res. 2013.